一般的に、まず検査をしてから、タイミング合わせをして妊娠しなければ、飲み薬の排卵誘発剤による治療、注射による排卵誘発治療、人工授精。これでもだめなら体外受精と治療内容が変わっていくといわれています。不妊関係の本にもよく書いてあるし、先の有名な先生が出席されていた講演会でも同じ様なことをいっていました。しかしこれは全く違います。
 系統的に基本的な検査をすることは必要です。当院では月経周期にあわせて、基本的なホルモン検査(血液検査)、子宮卵管造影検査、超音波検査、性交後検査、子宮頚管部分のクラミジア感染の有無の確認、クラミジア感染の既往の確認(血液検査)をおこないます。また、念のため子宮頚癌検診もおこないます。よく不妊検査としておこなわれている月経血培養は現代においては意味がありませんし、高温相の7日目におこなう子宮内膜日付診も、ただ患者さんが痛いおもいをするだけで、治療方針を決める上では何の役にも立ちませんので(学問的には意味はあるのですが)、当院ではおこなっておりません。これらの検査で異常が認められた場合には、この治療をおこない妊娠に適した状態にします。
 ここで話はそれますが、妊娠するための方法について考えてみましょう。私が何時も不妊治療の説明会で話をしていることですが、昔話のように竹を切ったり、川から桃を拾って帰っても子供は生まれません。仏教を信じ毎日念仏を唱えたり、キリストに帰依しお祈りを捧げていてもやはり妊娠はしません。妊娠するためには精子と卵子が出会う必要があります。(1)排卵日に性交渉を持つか、(2)人工授精といって精子を子宮の中に入れる方法を用いるか、(3)あるいは精子と卵子を取り出して体外受精(ART 補助的生殖技術)をするかの3種類の方法しかありません。”子宮筋腫ができているからとりましょう”とか”卵管が通じていないから手術してなおしましょう”といわれることはよくありますが、手術は直接妊娠するための方法ではなく、あくまで妊娠しやすくするためのサポートの手段です。
 まず、妊娠するための前者2つの方法を比較してみましょう。排卵日に性交渉を持つ方法と人工授精ではどこが違うのでしょうか。大きな違いがあるように世間ではいわれていますが、違いは頚管粘液というバリアーの前に精子がくるか頚管粘液の後ろに精子を入れるかという点のみです。子宮頚管部分(子宮の出口の部分、膣の出口の部分ではありません)には排卵日になると頚管粘液といって卵の白身に似た粘液が増えてきます。この粘液は精子にとっては大変居心地のいいところで、性状の良い頚管粘液中では3−4日間でも精子は生き続けます。この粘液の前の膣内に精液が放出されるのが通常の性交渉で、この粘液をこえて精子を子宮内に人工的に入れ込むのが人工授精です。ですから、性交後検査(排卵日に性交渉を持っていただき頚管粘液の中に精子が入り込んでいるか否かを検査する方法)の結果、大変良好で精子がいっぱい頚管粘液の中に入り込んでいるカップルの場合には人工授精は全く役に立ちません。自力でたくさんの精子が頚管粘液をとおり抜けて子宮内に入っているわけですから。一方、性交後検査の結果が不良、精子が頚管粘液の中にあまり認められない方の場合には人工授精は有効な方法です。人工授精にはこのような適応があり、誰彼構わなくタイミング法で妊娠しなければ、次のステップは人工授精とはなりません。前述の繰り返しになりますが、人工授精は性交後検査の結果が良くなかった患者さんのみの適応です。性交後検査の結果が大変良かった患者さんは人工授精をしてもなんら治療のためのstep upにも改善にもなりません。また、精液は精子だけでなくいろいろな夾雑物を含んでいるために(通常は頚管粘液の中をとおり抜けることにより、夾雑物は膣の中に取り置かれ運動能力の高い精子のみが子宮の中に入ります)、精液をきれいに分離せずに人工授精をするならば、子宮の中に汚染物質を人工的に入れ込むことになり、かえって害をもたらします。或る意味百害あって一利なしという結果になりかねません。
 それでは、性交後検査の結果が良かった患者さんは、次になにをすればいいのでしょうか?不妊期間が短い方の場合にはタイミング法を引き続きおこなっていけばいいです。しかし不妊期間が長い方の場合には、上述の説明を読んでいただければわかると思いますが、妊娠しうる3つの方法の中で前者2つの方法がダメということですから残された方法はあと1つの体外受精の選択しかないことになります。
次に排卵誘発方法を考えてみましょう。排卵誘発剤には内服薬と注射薬があります。内服薬は目に見える副作用も小さく、大変に使いやすいものです。ですから医者によっては誘発剤を使うことが不妊治療だと勘違いしている人もいます。自力で排卵がおきない患者さんには確かに有効です。しかし、この薬(クロミッド)の作用機序についてはここでは詳しく説明しませんが(排卵誘発方法参照)、その作用機序故にクロミッドの使用が排卵期のおりもの(頚管粘液)の量を減らしてしまい、さらに子宮内膜の増殖を抑えてしまいます。頚管粘液が悪くなれば、性交後検査の結果が良かった人でも精子は自力では子宮の中に入れなくなってしまうし、子宮内膜が悪くなれば着床しにくい状態になってしまいます。このために、自力で排卵がある患者さんの場合、クロミッドを使用することによってかえって不妊を増長させられてしまうという結果になってしまう場合があります。前述もしましたが、クロミッドは大きな副作用もなく大変によい薬です。ですが、誰彼構わなく有効なのではなく、自力で排卵がうまくいかない人のみに有効な薬だということを知っておいて下さい。一方、注射薬の排卵誘発剤にはクロミッドのような妊娠しにくくしてしまうというマイナスはありません。しかし治療に大きな副作用を伴います。いわゆる卵巣過剰刺激症候群というもので(排卵誘発方法参照)、入院治療が必要になったり、きちんと治療していれば死亡の原因になるようなものではありませんが、管理が悪いと10年程前新潟で報告されたように死亡原因になることもあります。こういったことからも内服薬で排卵しない人、内服薬で妊娠しない人には大変有効な薬ですが、適応を考えて注意深く使用する必要があります。
 以上のように、排卵誘発剤の使用と人工授精、体外受精は同列に論じられる不妊治療方法ではなく、それぞれが独立した治療適応をもった、独立した治療方法であることを認識していなければなりません。まとめると以下のようになります。